Hvad indeholder en psykologs klientjournal?
Den elektroniske klientjournal samler det, terapeuten har brug for: stamdata, relevant baggrund og sessionsforløbet. Her ser du, hvilke afsnit den indeholder, og hvad reglerne for følsomme oplysninger kræver.
Kort svar
- Stamdata: navn, alder og kontaktoplysninger.
- Relevant baggrund: årsag til henvendelsen, tidligere forløb og personlig kontekst.
- Sessionsforløbet: datoer, varighed og udeblevne sessioner i kronologisk orden.
- Sessionsnoter i almindelig tekst, udfyldt efter hver session.
- Adgangen skal være begrænset til autoriserede personer, fordi helbredsoplysninger er særligt beskyttede.
Afsnittene i en komplet journal
Hvad den elektroniske klientjournal indeholder
| Afsnit | Hvad det omfatter |
|---|---|
| Stamdata | Navn, alder, kontaktoplysninger |
| Relevant baggrund | Årsag til henvendelsen, tidligere forløb, personlig kontekst |
| Sessionsforløb | Sessioner, varighed og udeblevne sessioner i kronologisk orden |
| Sessionsnoter | Noter i almindelig tekst, udfyldt efter hver session |
| Aftaler | Aftaler i kalenderen med status for hver session |
Hvad reglerne kræver (kort)
- Oplysninger om psykisk helbred er særlige kategorier af personoplysninger (GDPR, artikel 9) og kræver et klart retsgrundlag og en oplysning til klienten.
- Tavshedspligten gælder fortsat: begræns adgangen til personer, der er autoriseret til det.
- Klienten kan bede om indsigt i sine egne oplysninger. Hvor længe journalen skal opbevares, afhænger af de gældende danske regler for autoriserede sundhedspersoner; kontrollér dem med din faglige forening eller en jurist.
- Sessionsnoterne er en del af journalen: aftal opbevaringstiden med din faglige forening eller din databeskyttelsesansvarlige.
Almindelige fejl
- At gemme journaler på papir eller i separate filer, uden én samlet historik pr. klient.
- At give alle brugere fuld adgang til alle journaler, uden at afgøre, hvem der har brug for dem.
- At ikke tilføje sessionsnoter efter hvert møde, så historikken bliver ufuldstændig.
Sådan hjælper 4therapy
- Én elektronisk journal pr. klient, med stamdata, historik, sessionsforløb og noter samlet.
- Sessionsnoter i almindelig tekst, tilføjet i journalen efter hver session.
- Aftalen er knyttet til journalen, så forløbet er synligt inden hver session.